Ссылка для скачивания документа: РЕШЕНИЕ от 15.11. 2019 г. N 9/4

СОВЕТ ДЕПУТАТОВ

ГРИШИНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

КИКВИДЗЕНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 15.11. 2019 г. N9/4

Об утверждении Порядка организации и проведения

публичных слушаний по проекту Правил благоустройства территории

Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области

В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" и статьями 11, 19 Устава Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области Совет депутатов Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области

решил:

1. Утвердить Порядок организации и проведения публичных слушаний по проекту Правил благоустройства территории Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области согласно приложению.

2. Контроль за исполнением решения оставляю за собой.

3.Настоящее решение вступает в силусо дня его официального обнародования.

Глава Гришинского сельского поселения Л.Г.Манжелей

Киквидзенского муниципального района

Волгоградской области

Утвержден

решением Совета депутатов

Гришинского сельского поселения

Киквидзенского муниципального района Волгоградской области

от 15.11.2019 № 9/4

Порядок

организации и проведения публичных слушаний

по проекту Правил благоустройства территории Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет процедуру проведения публичных слушаний по проектам Правил благоустройства территории Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области, изменений в Правила благоустройства территории Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области (далее – проекты правил благоустройства).

1.2. Публичные слушания проводятся по инициативе населения, Совета депутатов Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области (далее – Совет депутатов Гришинского сельского поселения), главы Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области (далее – глава).

1.3. Организатором публичных слушаний является администрация Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области (далее – организатор).

1.4. Участниками публичных слушаний по проектам являются граждане, постоянно проживающие на территории Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области, правообладатели находящихся в границах этой территории земельных участков и (или) расположенных на них объектов капитального строительства, а также правообладатели помещений, являющихся частью указанных объектов капитального строительства.

1.5. Срок проведения публичных слушаний по проектам составляет 30 календарных дней со дня опубликования оповещения о начале публичных слушаний до дня опубликования заключения об их результатах.

1.6. Источником финансирования проведения публичных слушаний являются средства бюджета Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области.

2. Порядок назначения публичных слушаний

2.1. Публичные слушания, проводимые по инициативе населения или Совета депутатов Гришинского сельского поселения назначаются Советом депутатов Гришинского сельского поселения, по инициативе главы – главой.

Организатором публичных слушаний, назначаемых Советом депутатов Гришинского сельского поселения, является администрация Гришинского сельского поселения.

Организатором публичных слушаний, назначаемых главой, является администрация Гришинского сельского поселения.

2.2. Организационно-техническое и информационное обеспечение проведения публичных слушаний осуществляет организатор публичных слушаний.

2.3. Порядок выдвижения населением инициативы о проведении публичных слушаний.

2.3.1. Инициатива населения Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области о проведении публичных слушаний реализуется группой граждан в количестве не менее 10 жителей Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области, достигших 18-летнего возраста и постоянно проживающих на территории Калиновского сельского поселения (далее — инициативная группа).

2.3.2. Для рассмотрения вопроса о назначении публичных слушаний инициативной группой в Совет депутатов Гришинского сельского поселения направляется заявление о проведении публичных слушаний по проекту правил благоустройства (далее – заявление), которое должно содержать предложения инициативной группы по проекту правил благоустройства.

Заявление подписывается каждым участником инициативной группы с указанием перед подписью фамилии, имени, отчества (при наличии), места жительства, даты рождения, серии и номера паспорта. Представителем инициативной группы, ответственным за взаимодействие с Советом депутатов Гришинского сельского поселения (далее – контактное лицо), указывается и иная контактная информация, в том числе номер телефона, адрес электронной почты.

2.3.3. Заявление инициативной группы подлежит рассмотрению на очередном заседании Совета депутатов Гришинского сельского поселения в соответствии с регламентом Совета депутатов Гришинского сельского поселения.

По результатам рассмотрения обращения в срок не позднее 30 дней Советом депутатов Гришинского сельского поселения принимается мотивированное решение о назначении публичных слушаний либо об отказе в их назначении.

2.3.4. Основаниями для отказа в назначении публичных слушаний являются:

a) несоблюдение требований‚ установленных пунктами 2.3.1 — 2.3.2 настоящего Порядка;

б) несоответствие предложений инициативной группы требованиям федерального законодательства и законодательства Волгоградской области.

2.3.5. В случае принятия Советом депутатов Гришинского сельского поселения решения об отказе в назначении публичных слушаний указанное решение направляется контактному лицу не позднее 5 рабочих дней со дня его принятия. В решении должны быть указаны основания для отказа в назначении публичных слушаний.

Инициативная группа вправе повторно обратиться в Совет депутатов Гришинского сельского поселения с инициативой о проведении публичных слушаний после устранения причин, послуживших основанием для отказа в назначении публичных слушаний.

2.3.6. В случае принятия решения о назначении публичных слушаний, администрацией Гришинского сельского поселения разрабатывается, а в случае представления проекта инициативной группой дорабатывается проект правил благоустройства.

2.4. Порядок выдвижения инициативы о проведении публичных слушаний Советом депутатов Гришинского сельского поселения.

2.4.1. Предложение о проведении публичных слушаний по инициативе Совета депутатов Гришинского сельского поселения вправе внести (представить) депутат (группа депутатов) Совета депутатов Гришинского сельского поселения.

2.4.2. Предложение о проведении публичных слушаний оформляется в виде обращения. Депутатом (группой депутатов) может быть разработан проект подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях муниципального правового акта.

2.4.3. Обращение и проект муниципального правового акта, в случае его разработки, подлежат рассмотрению на очередном заседании Совета депутатов Гришинского сельского поселения в соответствии с пунктами 2.3.3 – 2.3.6 настоящего Порядка.

2.5. Инициатива главы о проведении публичных слушаний оформляется постановлением главы о назначении публичных слушаний.

2.6. B правовом акте о назначении публичных слушаний указывается:

a) наименование инициатора публичных слушаний;

б) вопрос публичных слушаний – наименование проекта нормативного правового акта, подлежащего обсуждению;

в) адреса мест размещения текста проекта нормативного правового акта, подлежащего обсуждению, в том числе в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и иных информационных материалов к нему;

г) дату, место (адрес) и время проведения собрания или собраний участников публичных слушаний;

д) дата, место (адрес) открытия экспозиции или экспозиций проекта, подлежащего обсуждению, сроки проведения экспозиции или экспозиций, сроки (время, часы), в которые возможно посещение указанных экспозиции или экспозиций;

e) форма, сроки внесения участниками публичных слушаний предложений и замечаний, касающихся проекта, подлежащего обсуждению, контактные телефоны лиц, ответственных за прием предложений и замечаний участников публичных слушаний.

3. Оповещение о начале публичных слушаний

3.1. Оповещение о начале публичных слушаний (далее – оповещение) подлежит опубликованию в порядке, установленном для официального опубликования муниципальных правовых актов, иной официальной информации, не позднее чем за 7 дней до дня размещения на официальном сайте www.grishinskoe.rakikv.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее – официальный сайт) проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях.

3.2. Оповещение также осуществляется путем размещения в срок, определенный пунктом 3.1 настоящего Порядка, информации на информационных стендах, оборудованных около здания уполномоченного на проведение публичных слушаний органа местного самоуправления, в местах массового скопления граждан и в иных местах, расположенных на территории, в отношении которой подготовлены соответствующие проекты (в том числе по следующим адресам):

— — в здании администрации Гришинскогосельского поселения, п.Гришин ул. Центральная, 42;

— в Крутологовском сельском клубе по адресу: х. Крутой Лог ул. Молодежная, 15;

— в Чистопольском сельском клубе по адресу: х. Чистополь ул. Садовая, 15;

— в здании Гришинской сельской библиотеки по адресу: п.Гришин ул. Центральная, 32 ;

— в здании Мордвинцевской сельской библиотеки по адресу: х. Мордвинцево ул. Центральная, 9 ),

— в здании школы х. Безречный по адресу: х. Безречный, ул. Школьная, 4 ,

-на территории прилегающей к зданию Гришинского СДК по адресу: п.Гришин, ул. Центральная, 32

— на территории прилегающей к зоне отдыха по адресу: п.Гришин, ул. Центральная, 31

иными способами, обеспечивающими доступ участников публичных слушаний к указанной информации.

Информационные стенды должны соответствовать следующим требованиям:

1. размещение на доступных для просмотра местах;

2. защита размещаемого оповещения от неблагоприятных погодных условий.

3.3. Оповещение должно содержать:

1. информацию о проекте, подлежащем рассмотрению на публичных слушаниях, и перечень информационных материалов к такому проекту;

2. информацию о порядке и сроках проведения публичных слушаний по проекту, подлежащему рассмотрению на публичных слушаниях;

3. информацию о месте, дате открытия экспозиции или экспозиций проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях, о сроках проведения экспозиции или экспозиций такого проекта, о днях и часах, в которые возможно посещение указанных экспозиции или экспозиций;

4. информацию о порядке, сроке и форме внесения участниками публичных слушаний предложений и замечаний, касающихся проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях.

д) информацию об официальном сайте, на котором будут размещены проект, подлежащий рассмотрению на публичных слушаниях, и информационные материалы к нему, информацию о дате, времени и месте проведения собрания или собраний участников публичных слушаний.

Форма оповещения приведена в приложении № 1 к настоящему Порядку.

4. Размещение проекта, подлежащего рассмотрению

на публичных слушаниях, и информационных материалов

к нему в сети "Интернет", открытие и проведение

экспозиции или экспозиций такого проекта

4.1. Проект, подлежащий рассмотрению на публичных слушаниях, и информационные материалы к нему размещаются на официальном сайте в течение периода, составляющего 30 дней со дня их размещения.

Организатором обеспечивается равный доступ к проекту, подлежащему рассмотрению на публичных слушаниях, всех участников публичных слушаний.

4.2. В течение всего периода размещения в соответствии с пунктом 4.1 настоящего Порядка проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях, и информационных материалов к нему проводятся экспозиция или экспозиции такого проекта (далее – экспозиция).

Экспозиция проводится в помещении, указанном в оповещении, путем демонстрации материалов, отражающих содержание проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях, в том числе текста такого проекта, обоснования необходимости его принятия, чертежей, макетов и иных информационных материалов.

Организатор обеспечивает беспрепятственный доступ посетителей в помещение, где проводится экспозиция, и к демонстрационным материалам в дни и часы, указанные в оповещении.

4.3. В ходе работы экспозиции должны быть организованы консультирование посетителей экспозиции, распространение информационных материалов о проекте, подлежащем рассмотрению на публичных слушаниях.

Консультирование посетителей экспозиции осуществляется представителями организатора и (или) разработчика проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях (далее – консультанты).

Консультанты в доступной форме отвечают на вопросы посетителей, касающиеся проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях, в порядке их поступления. При разъяснении содержания такого проекта консультанты используют демонстрационные материалы, представленные на экспозиции.

4.4. В период размещения в соответствии с пунктом 4.1 настоящего Порядка проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях, и информационных материалов к нему и проведения экспозиции участники публичных слушаний, прошедшие в соответствии с пунктом 4.5 настоящего Порядка идентификацию, имеют право вносить предложения и замечания, касающиеся такого проекта (далее – предложения и замечания):

1. в письменной или устной форме в ходе проведения собрания или собраний участников публичных слушаний;

2. в письменной форме в адрес организатора;

3. посредством записи в журнале учета посетителей экспозиции проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях, который ведется по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку;

Предложения и замечания подлежат регистрации, а также обязательному рассмотрению организатором, за исключением случая выявления факта представления участником публичных слушаний недостоверных сведений.

4.5. Участники публичных слушаний в целях идентификации представляют сведения о себе (фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, адрес места жительства (регистрации) — для физических лиц; наименование, основной государственный регистрационный номер, место нахождения и адрес — для юридических лиц) с приложением документов, подтверждающих такие сведения. Участники публичных слушаний, являющиеся правообладателями соответствующих земельных участков и (или) расположенных на них объектов капитального строительства и (или) помещений, являющихся частью указанных объектов капитального строительства, также представляют сведения соответственно о таких земельных участках, объектах капитального строительства, помещениях, являющихся частью указанных объектов капитального строительства, из Единого государственного реестра недвижимости и иные документы, устанавливающие или удостоверяющие их права на такие земельные участки, объекты капитального строительства, помещения, являющиеся частью указанных объектов капитального строительства.

Обработка персональных данных участников публичных слушаний осуществляется с учетом требований, установленных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

5. Проведение собрания или собраний участников публичных слушаний

5.1. Собрание участников публичных слушаний (далее – собрание) может проводиться в выходные и будние дни. Время проведения публичных слушаний в рабочие дни не может быть назначено ранее 09:00 часов по местному времени. В дни официальных праздников публичные слушания не проводятся.

5.2. Организатор осуществляет регистрацию явившихся участников публичных слушаний до начала собрания в месте, указанном в оповещении.

Участники публичных слушаний при регистрации представляют сведения и документы, указанные в пункте 4.5 настоящего Порядка.

Представление участниками публичных слушаний документов, предусмотренных пунктом 4.5 настоящего Порядка, не требуется в случае, если такие лица прошли идентификацию в установленном порядке при посещении экспозиции.

5.3. Собрание начинается в указанное в оповещении время с выступления председательствующего, которого назначает организатор (далее – председательствующий).

Председательствующий представляет участникам публичных слушаний информацию о проекте, подлежащем рассмотрению на публичных слушаниях, его инициаторах и разработчиках, регламенте проведения собрания (порядок и допустимая продолжительность выступлений, вопросов выступающим и их ответов, прений).

В ходе собрания председательствующий предоставляет слово инициаторам и разработчикам проекта, рассматриваемого на публичных слушаниях, для доклада, а также иным участникам публичных слушаний для выступления и обращения с вопросами к выступающим.

Председательствующий поддерживает порядок, при необходимости объявляет перерыв, контролирует ведение секретарем протокола публичных слушаний.

5.4. После каждого выступления участникам публичных слушаний предоставляется возможность обратиться с вопросами к выступающим.

По окончании выступлений участники публичных слушаний могут высказать свою позицию в прениях.

5.5. Все предложения и замечания по проекту, рассматриваемому на публичных слушаниях, вносятся в протокол публичных слушаний.

6. Подготовка и оформление протокола публичных слушаний

6.1. Протокол публичных слушаний (далее – протокол) подготавливается в окончательном виде и оформляется организатором в течение 5 дней со дня, следующего за днем проведения собрания.

6.2. В протоколе указываются:

1. дата оформления протокола;

2. информация об организаторе;

3. информация, содержащаяся в опубликованном оповещении, дата и источник его опубликования;

г) информация о сроке, в течение которого принимались предложения и замечания участников публичных слушаний, о территории, в пределах которой проводятся публичные слушания;

д) все предложения и замечания участников публичных слушаний с разделением на предложения и замечания граждан, являющихся участниками публичных слушаний, и предложения, и замечания иных участников публичных слушаний.

К протоколу прилагается перечень принявших участие в рассмотрении проекта участников публичных слушаний, включающий в себя сведения об участниках публичных слушаний (фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, адрес места жительства (регистрации) — для физических лиц; наименование, основной государственный регистрационный номер, место нахождения и адрес — для юридических лиц).

Форма протокола приведена в приложении № 3 к настоящему Порядку.

6.3. Участник публичных слушаний, который внес предложения и замечания, касающиеся проекта, рассмотренного на публичных слушаниях, имеет право получить выписку из протокола, содержащую внесенные этим участником предложения и замечания (далее – выписка).

Выписка подготавливается, оформляется и выдается (направляется) такому участнику публичных слушаний в течение 5 дней с момента поступления организатору соответствующего запроса.

7. Подготовка и опубликование заключения о результатах

публичных слушаний

7.1. Заключение о результатах публичных слушаний (далее – заключение) подготавливается организатором на основании протокола в течение 3 дней с даты оформления протокола, но не позднее 5 дней со дня, следующего за днем проведения собрания.

7.2. В заключении должны быть указаны:

1. дата оформления заключения;

2. наименование проекта, рассмотренного на публичных слушаниях, сведения о количестве участников публичных слушаний, которые приняли участие в публичных слушаниях;

3. реквизиты протокола, на основании которого подготовлено заключение;

4. содержание внесенных предложений и замечаний участников публичных слушаний с разделением на предложения и замечания граждан, являющихся участниками публичных слушаний, и предложения, и замечания иных участников публичных слушаний. В случае внесения несколькими участниками публичных слушаний одинаковых предложений и замечаний допускается обобщение таких предложений и замечаний;

5. аргументированные рекомендации организатора о целесообразности или нецелесообразности учета внесенных участниками публичных слушаний предложений и замечаний и выводы по результатам публичных слушаний.

Форма заключения приведена в приложении № 4 к настоящему Порядку.

7.3. Заключение подлежит опубликованию в порядке, установленном для официального опубликования муниципальных правовых актов, иной официальной информации, и размещается на официальном сайте и (или) в информационных системах.

Приложение № 1

к Порядку организации и проведения

публичных слушаний по проекту Правил благоустройства

территории Гришинского сельского поселения

утвержденному решением Совета депутатов

Гришинского сельского поселения

от 15.11.2019 г. № 9/4

ОПОВЕЩЕНИЕ

о начале публичных слушаний

 ______________________________________________________________________

(организатор проведения публичных слушаний)

Проводятся публичные слушания по проекту

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Перечень информационных материалов к рассматриваемому проекту:

1. _________________________;

2. _________________________;

3. _________________________.

Проект и  информационные  материалы  будут  размещены на официальном сайте

Гришинского сельского поселения: ______________ в разделе  _________________ с «___» __________ 20__ г.

Срок проведения публичных слушаний:

с «______» _________ 20___ г. до «_____» _____________ 20__ г.

Публичные слушания будут проведены «_____» __________ 20__ г. _________

______________________________________________________________________

(дата, время, адрес)

срок регистрации участников публичных слушаний с __________ до ___________.

                                                                                         (время регистрации)

С документацией по подготовке и проведению публичных слушаний можно ознакомиться на экспозиции (экспозициях) по следующему адресу: _________________________________________________________________.

(место, дата открытия экспозиции)

Срок проведения экспозиции: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

(дни и часы, в которые возможно посещение экспозиции)

Предложения и замечания по проекту можно подавать в срок до «__» ____20__ г.:

1) в письменной форме по адресу: _____________________;

2) в письменной и устной форме в ходе проведения собрания или собраний участников публичных слушаний;

3) посредством записи в книге (журнале) учета посетителей экспозиции проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях.

Участники публичных слушаний при внесении замечаний и предложений в целях идентификации представляют сведения о себе (фамилию, имя, отчество (при  наличии), дату рождения, адрес места жительства (регистрации) — для физических лиц; наименование, основной государственный регистрационный номер, место нахождения и адрес – для юридических лиц) с приложением копий документов, подтверждающих такие сведения.

Участники публичных слушаний, являющиеся правообладателями соответствующих земельных участков и (или) расположенных на них объектов капитального строительства и (или) помещений, являющихся частью указанных объектов капитального строительства, также представляют сведения соответственно о таких земельных участках, объектах капитального строительства, помещениях, являющихся частью указанных объектов капитального строительства, из Единого государственного реестра недвижимости и иные документы, устанавливающие или удостоверяющие их права на такие земельные участки, объекты капитального строительства, помещения, являющиеся частью указанных объектов капитального строительства.

Порядок проведения публичных слушаний, определен в решении Совета депутатов Гришинского сельского поселения от «__» _____ 2019 г. № ______ «Об утверждении Порядка организации и проведения публичных слушаний по проекту Правил благоустройства территории Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области».

Организатор публичных слушаний

Приложение № 2

к Порядку организации и проведения

публичных слушаний по проекту Правил благоустройства

территории Гришинского сельского поселения

утвержденному решением Совета депутатов

Гришинского сельского поселения

от 15.11.2019 г. № 9/4

ЖУРНАЛ

учета посетителей экспозиции проекта

по проекту ____________________________________________________________

Время проведения: с «__» __________ 20__ г. до «__» ___________ 20__ г.

Место проведения: __________________________

 Подпись представителя организатора проведения

публичных слушаний, проводившего консультирование посетителей экспозиции

_____________________  _______________________  _______________________

   должность                             Ф.И.О   подпись                                                          

Приложение № 3

к Порядку организации и проведения

публичных слушаний по проекту Правил благоустройства

территории Гришинского сельского поселения

утвержденному решением Совета депутатов

Гришинского сельского поселения

от 15.11. 2019 г. № 9/4

Протокол публичных слушаний

"____" _____________ 20__ г.

(число, месяц, год проведения публичных слушаний)

______________________________________________________________________

(организатор проведения публичных слушаний

Оповещение о начале публичных слушаний опубликовано «__»_____20__г.

________________________________________________________________________

(дата и источник опубликования)

________________________________________________________________________

(информация, содержащаяся в опубликованном оповещении)

В протокол включены письменные предложения и рекомендации от участников публичных слушаний, зарегистрированные:

от "__" __________ 20__ г. N _____

от "__" __________ 20__ г. N _____

от "__" __________ 20__ г. N _____

________________________________________________________________

(информация о территории, в пределах которой проводятся публичные слушания)

Перечень

принявших участие в рассмотрении проекта

участников публичных слушаний:

Председательствующий

на публичных слушаниях _______________ ___________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Секретарь

публичных слушаний _______________ _________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Приложение № 4

к Порядку организации и проведения

публичных слушаний по проекту Правил благоустройства

территории Гришинского сельского поселения

утвержденному решением Совета депутатов

Гришинского сельского поселения

от 15.11.2019 г. № 9/4

Заключение о результатах публичных слушаний

«___»_________20__г.

(дата оформления заключения)

Публичные слушания назначены решением Совета депутатов Гришинского сельского поселения Киквидзенского муниципального района Волгоградской области от "__" ___ 20_ г. N _____.

Наименование проекта, рассмотренного на публичных слушаниях ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата проведения публичных слушаний "__" ________ 20__ г.

В публичных слушаниях приняли участие _______участников.

Реквизиты протокола, на основании которого подготовлено заключение:

______________________________________________________________

Рекомендации организатора о целесообразности или нецелесообразности учета внесенных участниками публичных предложений и замечаний:

_____________________________________________________________

Выводы по результатам публичных слушаний:

_____________________________________________________________

Председательствующий

на публичных слушаниях _______________ _________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Секретарь

публичных слушаний _______________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)